骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是通过抽取骨髓作细胞学、细菌学或寄生虫检查的的一种常用诊断技术。

【学习目的】

　　1. 掌握骨髓穿刺术的适应证及禁忌证；

　　2. 熟悉骨髓穿刺的术前准备；

　　3. 掌握骨髓穿刺术的操作方法；

　　4. 掌握骨髓穿刺术的注意事项；

　　5. 了解穿刺过程中常见问题及对策。

【适应证】

　　1. 各类血液病的诊断及治疗随访；

　　2. 不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常；

　　3. 不明原因发热的诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等；

　　4. 部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等；

　　5. 了解骨髓造血机能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用；

　　6. 骨髓干细胞培养或骨髓移植。

【禁忌证】

　　血友病及弥漫性血管内凝血等出血倾向的患者。

【器械准备】

　　骨髓穿刺模型、骨髓穿刺包（包括骨穿针1枚、消毒孔巾、消毒纱布、标本容器等 ）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）一支、10ml或20ml的干燥注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔1支、棉签1包、胶布1卷、载玻片、推片等。

【术前准备】

　　1．详细了解病史，向患者和（或）法定监护人详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。

　　2．实验室检查，如血常规、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。

　　3．核查器械准备是否齐全。

　　4．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步骤】

　　1. 体位：髂前上棘或胸骨穿刺取仰卧位，髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位，棘突穿刺取侧卧位或坐位。

　　2．穿刺点定位：①髂前上棘穿刺点，在髂前上棘后1～2cm处，操作方便，易固定，危险性小；②髂后上棘穿刺点，在骶椎两侧，臀部上方突出处（图2-1-17），此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入；③腰椎棘突穿刺点，一般取第3、4腰椎棘突；④胸骨穿刺点，在胸骨柄或胸骨体相当于1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1cm），严防穿通胸骨，发生意外，由于胸骨骨髓液含量丰富，仅适于其它部位穿刺失败后。

　　3．消毒：用碘伏在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，并铺消毒孔巾。

　　4．局部麻醉：以2%利多卡因作局部皮下、皮内直至骨膜浸润麻醉。

　　5．骨髓穿刺：将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1cm）。术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺应与骨面成30º～40º角）旋转进针，缓缓钻入骨质至阻力感消失，穿刺针能固定在骨内，示针尖已达骨髓腔。此过程也可在小儿骨髓穿刺腿模型上进行操作（图2-1-18）。

  图2-1-17 骨髓穿刺术

 

图2-1-18 小儿骨髓穿刺腿模型

 

　　6．取骨髓液：拔出针芯，可见针芯前段表面有少许血性液体，提示可能是骨髓。接上10ml或20ml的干燥注射器，缓缓用力抽吸。患者此时可感到一种轻微锐痛，随即可见少许红色骨髓液进入注射器内，若作血细胞学检查，仅需骨髓0.1～0.2ml即可，将骨髓液滴于载玻片上，立即涂片数张，以免发生凝固。作骨髓细菌培养或找狼疮细胞，则应抽取1～2ml送检。

　　7．如未能抽出骨髓液，可能是针腔被堵塞或干抽，此时应重新插入针芯，稍加旋转再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹，再接上注射器抽吸，即可取得骨髓。如反复改变深度均未成功，要考虑有无骨髓纤维化的可能，可换另一穿刺部位。

　　8．抽毕，插入针芯后拔针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，按压1～2分钟，胶布固定。

【术后处理】

　　整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。

【注意事项】

　　1．严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。

　　2．穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

　　3．穿刺时用力不宜过猛，尤其作胸骨穿刺。

　　4．针头进入骨质后避免摆动过大，以免断针。

　　5．一次穿刺失败时需重新穿刺，若穿刺针管内染有血迹，则应更换穿刺针再穿，否则可导致所取骨髓液凝固，影响检查结果的准确性。

　　6．骨髓造血组织分布不均，有时需多次从不同部位抽取骨髓液检查，方能协助诊断。

　　7．多次干抽时应进行骨髓活检。

　　8．穿刺时应注意观察患者面色、脉搏、血压，如发现患者精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等休克症状时，立即停止穿刺，并作相应处理。

　　9．穿刺后注意局部有无出血，一般静卧2～4小时。